2012년 중소기업유공자 포상요령

(제24회 전국중소기업인대회)

2012. 1. 2

목    차

1. 목    적	1

2. 시    상	1

3. 포상계획	1

4. 추천(신청)방법	1

5. 수상대상자 선정	1

6. 추천(신청)기간	1

7. 추천기관	2

8. 문 의 처	2

9. 추천대상 및 평가기준	3

10. 포상기준 및 추천제한	4

11. 제출서류	6

12. 제출서류 작성요령	9

13. 제 출 처	10

14. 접수방법	10

# 서식 1 : 추천대상자 일반현황(전부문 공통)	11

# 서식 2 : 공적조서(전부문 공통)	12

# 서식 3 : 공적심사서(모범중소기업인 제조 부문)	15

# 서식 4 : 공적심사서(모범중소기업인 유통서비스 부문)	17

# 서식 5 : 공적약술서(모범중소기업인 제조 부문)	19

# 서식 6 : 공적약술서(모범중소기업인 유통서비스 부문)	20

# 서식 7 : 공적약술서(모범근로자 부문)	21

# 서식 8 : 공적약술서(중소기업 육성공로자 부문)	22

# 서식 9 : 공적약술서(협동조합 발전유공자 부문)	23

# 서식10 : 공적약술서(지원우수단체 부문)	24

# 서식11 : 공적요약서(전부문 공통)	25

# 서식12 : 서약서(전부문 공통)	26

# 서식13 : 개인정보 처리에 관한 동의서(전부문 공통)	27

# 서식14 : 로칼 등 기타수출실적증명서(모범중소기업인부문)	28

1. 목    적

본회 창립50주년인 2012년 중소기업주간에 개최하는「제24회 전국중소기업인대회」시 중소기업 발전에 공로가 있는 모범 중소기업인, 모범 근로자, 중소기업 육성공로자, 협동조합 발전유공자 및 지원우수단체 등을 선정․포상하여 경영 및 근로의욕을 고취하고 발전모델로 홍보함으로써 중소기업의 건전한 발전 도모

2. 시    상

o 일시(예정)：2012. 5. 14(월) (2012년 전국중소기업인대회)

o 장      소：미 정

3. 포상계획

가. 포상부문

o 모범 중소기업인(제조/유통․서비스), 모범 근로자, 중소기업 육성공로자, 협동조합 발전유공자, 지원우수단체

나. 포상종류

o 산업훈장, 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창, 지식경제부장관표창, 교육과학기술부장관표창, 중소기업청장표창, 중소기업중앙회장표창

※ 산업훈장 종류 : 금탑, 은탑, 동탑, 철탑, 석탑

다. 포상인원 : 정부와 협의하여 결정

4. 추천(신청)방법

o 추천기관의 추천에 의함. 단, 모범 중소기업인, 모범 근로자 및 지원우수단체의 경우 개별중소기업(기관) 신청 가능

5. 수상대상자 선정

o 제출서류에 의한 예비심사 및 현장실사를 토대로 각계 전문가로 구성된 포상추천심사위원회의 최종 심사를 거쳐 수상자 결정

6. 추천(신청)기간

o 2012. 1.  2(월) ~ 1. 27(금)까지 본회 접수분에 한함

7. 추천기관

o 중소기업청(지방중소기업청) 및 지방자치단체

o 중소기업협동조합(연합회, 전국조합, 지방조합, 사업조합)

o 중소기업 지원 및 유관기관, 금융기관, 중소기업 관련 직능별 단체

o 중소기업 관련 학계 및 연구기관

o 수탁기업체협의회 및 수탁기업체협의회 구성 대기업

o 중소기업중앙회 및 각 지역본부, 개별 중소기업

8. 문의처

중소기업중앙회 포상사무국 ☎ 02) 2124 - 3165 ~ 8
서울지역본부	02) 761 - 7991	부산울산지역본부	051) 637 - 2061
인천지역본부	032) 437 - 8705	경기지역본부	031) 259 - 7800
강원지역본부	033) 241 - 0010	충북지역본부	043) 236 - 7080
대전충남지역본부	042) 864 - 0901	전북지역본부	063) 214 - 6606
광주전남지역본부	062) 955 - 9966	대구경북지역본부	053) 524 - 2110
경남지역본부	055) 212 - 1177	제주지역본부	064) 752 - 8576
안산지부	031) 492 - 2575	부천지부	032) 234 - 2810
경기북부지부	031) 851 - 0164	원주지부	033) 733 - 0514
천안지부	041) 622 - 3823	울산지부	052) 283 - 4323

9. 추천대상 및 평가기준

가. 모범 중소기업인 부문

o 건전한 기업가정신으로 경영혁신, 기술개발 및 시장개척 등에 모범이  되는 중소기업 대표자로서 기업경영 5년 이상인 자(창업기업은 3년 이상)

*법인의 경우 등기부등본상의 대표이사에 한함

o 수공기간, 경영혁신 및 경쟁력 제고, 국가경제 기여, 사회적 책임, 투명경영, 고용창출기여도, 재무제표 등을 고려하여 평가

나. 모범 근로자(임원포함) 부문

o 기술개발, 노사화합 및 시장개척 등 중소기업 발전에 기여한 공로가 많은 중소기업 근로자(임원)로 현 재직회사에 3년 이상 근무 중인 자

* 경력은 현 재직회사 뿐만 아니라 과거 근무 중소기업의 재직기간 인정

o 근무기간, 직무수행능력, 기술개발 및 생산성향상 노력, 일하는 분위기 조성, 노사화합 기여도, 자기발전 등을 고려하여 평가(생산직 근로자 우대)

다. 중소기업 육성공로자 부문

o 중소기업 육성, 지원 및 연구 등에 기여한 공로가 있는 중소기업 지원 기관, 학계, 연구기관 또는 대기업 등의 임직원으로서 3년 이상 근무한 자

* 비상근 임직원은 제외, 현 재직 기관(기업)외 중소기업 육성․지원․연구관련 기관에 근무한 경력 포함

o 근무기간, 직무수행능력, 중소기업 지원실적, 자기계발 등을 고려하여 평가

라. 협동조합 발전유공자 부문

o 특화사업신규개발, 협동조합 운동에 기여한 공로가 있는 조합, 기관, 학계, 연구기관 또는 대기업 등의 임직원으로서 5년 이상 근무한 자

* 비상근 임직원은 제외, 현 재직 기관(기업)외 중소기업 육성․지원․연구관련 기관에 근무한 경력 포함

o 근무기간, 직무수행능력, 협동화 실적, 자기계발 등을 고려하여 평가

마. 지원우수단체(기관) 부문

o 적극적인 중소기업 지원을 통하여 중소기업과 국가경제 발전에 기여하고 설립 후 2년이 경과한 단체, 기관, 협동조합 또는 동반성장 우수 대기업

o 설립운영기간, 중소기업 지원실적․성과, 중소기업 지원강화활동 등을 고려하여 평가

10. 포상기준 및 추천제한

가. 포상기준

o 수공기간

- 훈장은 15년 이상, 포장은 10년 이상, 표창(국무총리 이상)은 5년 이상 해당분야에서 공적을 쌓은 자

- 금탑산업훈장은 정부포상업무지침 등에 의거하여 별도 심사

o 중서금지

- 상훈법 제4조(중서금지), 동법시행령 제17조의2(동일종류의 동급 및 그 하위등급 서훈금지)와 정부포상업무지침에서 정한 포상기준 준수

o 재포상 금지 기간 : 수여일로부터 추천일 기준

- 훈장 또는 포장을 받은 자는

① 훈․포장의 종류를 불문하고 5년 이내에 다시 훈․포장을 받을 수 없으며

② 2년 이내에 다시 대통령표창이나 국무총리표창을 받을 수 없음

- 대통령표창 또는 국무총리표창을 받은 자는 2년 이내에 다시 정부포상(훈․포장, 대통령․국무총리표창)을 받을 수 없음

- 단체표창을 받은 단체는 2년 이내에는 동일분야 공적으로 다시 단체표창을 받을 수 없음

- 최근 2년 이내에 동일공적분야에서 지식경제부장관표창, 중소기업청장표창 이상을 수여받은 자로 포상심사결과 다시 해당 표창의 동일등급 이하 표창대상에 해당되는 자

- 최근 2년 이내에 중앙회장표창을 받은 자로 포상심사결과 다시 중앙회장 표창대상에 해당되는 자

나. 추천제한

o 형사처벌 등을 받은 자

- 기소되어 형사재판에 계류 중인 자

- 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자

- 금고이상의 형의 집행유예를 받은 경우 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자

- 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우에는 그 기간 중에 있는 자

- 포상추천일 전 2년 이내에 벌금형 처벌을 받은 자로서 1회 벌금액이 200만원 이상이거나 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

o 산업안전보건법에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등

- 최근 2년간 산업안전보건법 제9조의2, 동법 시행령 제8조의4 및 동법 시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원

․이 경우에도 사업장 또는 그 임원 등이 위반행위를 방지하기 위하여 해당업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천 가능

- ‘임원’이라 함은 이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

․당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한

․감사(위원)는 등기 유무 불문하고 추천 제한

․현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭 불문하고 추천 제한

o 공정거래관련법 위반 법인 및 그 임원

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발, 과징금 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원

․과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원

- 상기의 경우에도 법인 또는 그 임원이 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천 가능

o 사회적으로 지탄을 받은 자

- 수사중이거나 각종 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

o 기타 2011년 정부포상업무지침상 결격 사유자는 추천 제한.

11. 제출서류 (*서류미비시 접수하지 않음)

가. 모범 중소기업인(제조 및 유통․서비스)

o 추천대상자 일반현황 1부(#서식 1)

o 공적조서 1부(#서식 2)

o 공적심사서 1부(#서식 3〈제조〉, #서식 4〈서비스〉)

o 공적약술서 1부(#서식 5〈제조〉, #서식 6〈서비스〉)

o 공적요약서 1부(#서식 11)

o 서약서 1부(#서식 12)

o 개인정보 처리에 관한 동의서 1부(#서식 13)

※ 일반현황, 공적조서, 공적심사서, 공적약술서, 공적요약서는

「아래한글」(A4, 휴먼명조, 11포인트)로 작성하여 문서로 제출하고,

작성된 파일은 별도로 e-메일 전송(주소 : posang@kbiz.or.kr).

전송시 파일명은 “모범중소기업인(제조or서비스)-포상대상자성명(업체명).hwp”로 작성

o 2010년도 감사보고서 또는 ‘09년 ,’ 10년 표준재무제표증명 (홈텍스출력분에 한함) 1부

o 사업자등록증 사본 1부

o 개인기업이 법인전환한 경우 개인기업 폐업사실증명원 사본 1부

o 경력증명서(임원재직 확인서류) 1부

o 2009년도 12월분 및 2010년도 12월분 원천징수이행상황신고서 사본(종업원수 확인용, 여러 사업장이 있을 경우 사업장별로 제출) 1부

o 2009년도 및 2010년도 수출실적증빙자료

※ 수출실적확인서(무역협회 ․ 로칼 등 기타수출실적증명서 확인(#서식 14)) 등 1부

o 후원 및 기부 증빙서류(기부금 영수증 등) 사본 1부.

o 추천(신청)대상자가 그 동안 수상한 훈․포장 및 표창장 사본 각 1부

o 기타 공적을 인정할 수 있는 증빙서류 각 1부

나. 모범 근로자

o 추천대상자 일반현황 1부(#서식 1)

o 공적조서 1부(#서식 2)

o 공적약술서 1부(#서식 7)

o 공적요약서 1부(#서식 11)

o 서약서 1부(#서식 12)

o 개인정보 처리에 관한 동의서 1부(#서식 13)

※ 일반현황, 공적조서, 공적약술서, 공적요약서는

「아래한글」(A4, 휴먼명조, 11포인트)로 작성하여 문서로 제출하고,

작성된 파일은 별도로 e-메일 전송(주소 : posang @kbiz.or.kr).

전송시 파일명은 “모범근로자-포상대상자성명(업체명).hwp”로 작성

o 사업자등록증 사본 1부

o 재직증명서(필요할 경우 경력증명서) 1부

o 추천대상자가 그 동안 수상한 훈․포장 및 표창장 사본 각 1부

o 기타 공적을 인정할 수 있는 증빙서류 각 1부

다. 중소기업 육성공로자

o 추천대상자 일반현황 1부(#서식 1)

o 공적조서 1부(#서식 2)

o 공적약술서 1부(#서식 8)

o 공적요약서 1부(#서식 11)

o 서약서 1부(#서식 12)

o 개인정보 처리에 관한 동의서 1부(#서식 13)

※ 일반현황, 공적조서, 공적약술서, 공적요약서는

「아래한글」(A4, 휴먼명조, 11포인트)로 작성하여 문서로 제출하고,

작성된 파일은 별도로 e-메일 전송(주소: posang @kbiz.or.kr).

전송시 파일명은 “육성공로자-포상대상자성명(기관명).hwp”로 작성

o 사업자등록증 사본 1부

o 재직증명서(필요할 경우 경력증명서) 1부

o 추천대상자가 그 동안 수상한 훈․포장 및 표창장 사본 각 1부

o 기타 공적을 인정할 수 있는 증빙서류 각 1부

라. 협동조합 발전유공자

o 추천대상자 일반현황 1부(#서식 1)

o 공적조서 1부(#서식 2)

o 공적약술서 1부(#서식 9)

o 공적요약서 1부(#서식 11)

o 서약서 1부(#서식 12)

o 개인정보 처리에 관한 동의서 1부(#서식 13)

※ 일반현황, 공적조서, 공적약술서, 공적요약서는

「아래한글」(A4, 휴먼명조, 11포인트)로 작성하여 문서로 제출하고,

작성된 파일은 별도로 e-메일 전송(주소: posang @kbiz.or.kr).

전송시 파일명은 “발전유공자-포상대상자성명(기관명).hwp”로 작성

o 사업자등록증 사본 1부

o 재직증명서(필요할 경우 경력증명서) 1부

o 추천대상자가 그 동안 수상한 훈․포장 및 표창장 사본 각 1부

o 기타 공적을 인정할 수 있는 증빙서류 각 1부

마. 지원우수단체

o 추천대상자 일반현황 1부(#서식 1)

o 공적조서 1부(#서식 2)

o 공적약술서 1부(#서식 10)

o 공적요약서 1부(#서식 11)

o 서약서 1부(#서식 12)

o 개인정보 처리에 관한 동의서 1부(#서식 13)

※ 일반현황, 공적조서, 공적약술서, 공적요약서는

「아래한글」(A4, 휴먼명조, 11포인트)로 작성하여 문서로 제출하고,

작성된 파일은 별도로 e-메일 전송(주소 : posang@kbiz.or.kr).

전송시 파일명은 “지원우수단체-단체명.hwp”로 작성

o 사업자등록증 사본 1부

o 중소기업지원사업 현황 및 추진실적 1부

o 추천기관이 그 동안 수상한 표창장 사본 각 1부

o 기타 공적을 인정할 수 있는 증빙서류 각 1부

12. 제출서류 작성요령

o 제출서류 서식은 중소기업중앙회 인터넷 홈페이지(http://www.kbiz.or.kr)에서 다운받아 사용

o 수공기간, 재포상금지 기간, 추천제한 기간 등의 산정기준은 ’12. 3.28(추천예정일)까지임(※산정예 : ’06.3.29～’12.3.28 수공기간 6년으로 산정)

※ 수공기간은 공적기간을 입증할 수 있는 서류를 제출시에만 인정하고,

(기업인 : 법인등기부등본, 사업자등록증, 폐업사실증명원, 재직증명서, 경력증명서)

(근로자, 육성공로자, 협동조합 발전유공자 : 경력증명서)

포상부문에 해당하는 자격으로 재임(재직)한 기간만을 인정

(기업인 : 대표자 및 임원 재임기간, 근로자 : 근로자 및 임원 근무경력)

o 모든 제출서류는 A4 세로로 작성(페이지는 미기재)하여 제출

- 해당서식을 이용하여 아래한글, 휴먼명조체 11포인트로 작성

o 추천대상자 일반현황의 조사자는 추천기관의 담당부서장이 사실여부를 필히 확인 후 날인하고, 추천기관은 추천기관 기관장 명의로 직인 날인

※ 모범중소기업인, 모범근로자 및 지원우수단체 중 추천기관없이 개별신청하는 경우 조사자 및 추천기관은 신청업체 조사자 및 대표자 명의 직인 날인

o 공적조서는 공적약술서의 분류항목에 따라 서술적으로 작성하되, 구체적인 수치로 나타나는 사항은 자세히 명기. 특히, 주요경력의 연․월․일자 까지 반드시 기입(4Page 이내로 작성)

o 공적약술서는 공적조서의 기재사항을 해당내용별로 분류하여 작성하되, 공적내용의 나열보다는 6하 원칙에 따라 실적위주로 기간, 숫자, 인원 등에 관하여 각 항목을 약술하여 기재(3Page 이내로 작성)

※ 공적약술서(채점용)는 해당사항을 반드시 공란없이 작성

o 공적요약서는 공적조서의 주요내용을 요약하여 작성(1Page 이내로 작성)

o 공적심사서 작성자는 해당업체의 부서장이 하고 확인자는 대표자로 기재

※ 해당사항은 반드시 공란없이 작성

o 공적조서의 과거포상(5년간) 실적을 반드시 기재

(포상훈격 및 포상연월일을 기재)

- 훈․포장을 수상한 경우 기간에 관계없이 작성 (중서금지 확인용)

o 상장기업 및 외부감사대상 법인의 경우 외부감사보고서를 제출하고, 그 외의 기업은 표준재무제표증명(‘09년,’10년 홈텍스출력분에 한함) 제출

o 서약서 및 개인정보 처리에 관한 동의서는 내용을 읽고 동의란에 체크를 한 후 포상대상자가 직접 서명날인한 후 제출

o 제출서류는 추천대상자 일반현황, 공적조서, 공적심사서, 공적약술서, 공적요약서, 서약서, 개인정보 처리에 관한 동의서, 기타 증빙자료 순으로 정리하여 공문으로 신청․접수하고 우편․방문접수 시 작성파일은 별도 이메일로 추가 제출

o 제출된 서류는 자격미달, 심사탈락 등 포상제외의 경우에도 일체 반환하지 않음

13. 제 출 처

우) 150－740 서울특별시 영등포구 여의도동 16-2 중소기업중앙회

10층 포상전담팀(장욱진 과장, 한승현 대리)

TEL : 02) 2124-3165~8 FAX : 02) 2124-3267~8 메일 : posang@kbiz.or.kr

14. 접수방법

o  e-mail 접수 : 제출서류는 스캔 후 파일첨부

o  우편․방문접수 : 제출서류의 분실방지 및 접수확인을 위해 등기로 발송

※ 우편․방문접수시 작성 파일은 별도 이메일로 추가제출

2012. 1. 27(금) 까지 본회 도착분에 한함

# 서식 1《전부문 공통》

추천대상자 일반현황

사진(3×4)

추천부문										추천대상자성명
업 체 명										주민등록번호
대 표 자 명										추천대상자핸드폰
사업자등록번호										법 인 번 호
산재보험관리번호										주생산품(주업종)
업 체 주 소		(우) -
자 택 주 소		(우) -
담 당 자		성 명 :						E-mail:
		핸드폰 :						전화번호:					팩스번호:
□ 추천대상자 이력사항(주요 학력 및 경력)
년 월 일			~		년 월 일 :
년 월 일			~		년 월 일 :
년 월 일			~		년 월 일 :
년 월 일			~		년 월 일 :
년 월 일			~		년 월 일 :
□ 주요 포상 현황(훈․포장, 표창 등 정부포상만 기재)
년 월 일 :
년 월 일 :
년 월 일 :
조사자	소 속										직 위
	성 명					(인)					연 락 처
이하 기록이 틀림없음을 확인함. 2012. . . 추 천 기 관 : (직인)

* 업체주소 및 산재보험관리번호는 본사를 기준으로 작성

* 추천기관이 있는 경우, 추천기관의 조사자 및 기관장 명의 직인 날인

추천기관이 없는 경우, 신청업체의 조사자 및 대표자 명의 직인 날인

# 서식 2《전부문 공통》

공   적   조   서

(1) 성 명				성명(한자,영문)
(2) 주민번호 (생년월일)				(3)군번(군인의 경우)
				(4)국적(외국인의 경우)		대한민국
(5) 자택주소
(6) 직 업		예시) 기업인 ,회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		산업경제		(11)재직/수공기간		년 개월 일
(12)공적요지(70자 내외)
(13) 추천훈격					(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속					(16) 직 위
(17) 직 급					(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2012 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※주의: 1. 굵은 선 안(진한 부분)에는 기재하지 마시오.

2. (10)공적기간 작성 예 : 10년 5개월→1005, 5년 10개월→0510

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21)이력사항
2010-12-01	2011-12-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류
2010-10-01
(24) 공 적 사 항

(24) 공   적   사   항

# 서식 3《모범중소기업인(제조) 부문》

공 적 심 사 서

(1)업체명									(2)업 종 명
									(3)사업자 등록번호
(4)소재지	본사 :								(5)전 화						(6)FAX
(7)대표자			(한자 :					)	(8)주민등록번호								-
(9)생산품		(10)상시 종업원수				(10년말) 명					(11)투자비율			내국인투자 :						%
						(09년말) 명								외국인투자 :						%
재무현황	구 분						(12) 2009. 1. 1～12. 31							(13) 2010. 1. 1～12. 31
	(14) 자 본 총 계						(천원)							(천원)
	(15) 부 채 총 계						(천원)							(천원)
	(16) 계[(14)+(15) = (17)+(18)]						(천원)							(천원)
	(17) 유 동 자 산						(천원)							(천원)
	(18) 고 정 자 산						(천원)							(천원)
영업이익	구 분						2009. 1. 1～12. 31							2010. 1. 1～12. 31
	(19) 총 매 출 액						(천원)							(천원)
	(20) 수 출 액						(천원)							(천원)
	(21) 영 업 이 익						(천원)							(천원)
	(22) 법인세비용차감전순이익						(천원)							(천원)
경영일반	(23)사업개시일			년 월						(24)현 대표자 취임일						년 월
	(25)노동조합설립유무			년 월 설립						(26)최근 2년간 쟁의발생 건수						건

기술 개발 현황	(27) 획득규격, 특허	국내 : 종	(28)기술개발 전담조직	유 □ (부서 명칭: )
		국외 : 종		무 □
	(29) 기술개발인력 보유현황	박사 명, 석사 명, 학사 명, 전문대졸 명, 기타 명 (총 명)
상기 사항은 기재사실과 다름이 없음. 2012. . . o 작성자 : 직 위 성 명 : (인) o 확인자 : 대표자 (인)
※ 작성요령 (9) 매출액이 가장 큰 생산품 1개를 구체적으로 기재(예: 나사, 광케이블, PC모니터 등) (10) 2009년도말 및 2010년도말 원천징수이행상황신고서 또는 국민연금납부증명서상의 평균상시종업원수 기재(임시직 등은 제외) (12)～(13) 6월말 결산업체는 재무현황, 영업이익, 경영일반에 대하여 전기를 2010. 6. 30일 기준으로 당기를 2011. 6. 30일 기준으로 기재 (19)～(22) 항목은 손익계산서상의 매출액, 영업이익, 법인세비용차감전순이익을 기재 (20) 항목은 기준환율(1$=1,150원)로 환산하여 원화로 기재 (27) 국내외에서 획득한 규격, 특허, 국제품질인증서, KT, NT, EM 등 획득한 총계를 기재

# 서식 4 《모범중소기업인(유통․서비스) 부문》

공 적 심 사 서

(1)업체명									(2)업 종 명
									(3)사업자 등록번호
(4)소재지	본사 :								(5)전 화						(6)FAX
(7)대표자			(한자 :					)	(8)주민등록번호								-
(9)생산품		(10)상시 종업원수				(10년말) 명					(11)투자비율			내국인투자 :						%
						(09년말) 명								외국인투자 :						%
재무현황	구 분						(12) 2009. 1. 1～12. 31							(13) 2010. 1. 1～12. 31
	(14) 자 본 총 계						(천원)							(천원)
	(15) 부 채 총 계						(천원)							(천원)
	(16) 계[(14)+(15) = (17)+(18)]						(천원)							(천원)
	(17) 유 동 자 산						(천원)							(천원)
	(18) 고 정 자 산						(천원)							(천원)
영업이익	구 분						2009. 1. 1～12. 31							2010. 1. 1～12. 31
	(19) 총 매 출 액						(천원)							(천원)
	(20) 수 출 액						(천원)							(천원)
	(21) 영 업 이 익						(천원)							(천원)
	(22) 법인세비용차감전순이익						(천원)							(천원)
경영일반	(23) 사업개시일			년 월						(24) 현 대표자 취임일						년 월
	(25) 노동조합설립유무			년 월 설립						(26) 최근 2년간 쟁의발생 건수						건

정책참여현황	(27) 업종별 단체 가입여부	유 □ (단체명: )	(28) 정책활용도	유 □ (내용: )
		무 □		무 □
상기 사항은 기재사실과 다름이 없음. 2012. . . o 작성자 : 직 위 성 명 : (인) o 확인자 : 대표자 (인)
※ 작성요령 (10) 2009년도말 및 2010년도말 원천징수이행상황신고서 또는 국민연금납부증명서상의 평균상시종업원수 기재(임시직 등은 제외) (12)～(13) 6월말 결산업체는 재무현황, 영업이익, 경영일반에 대하여 전기를 2010. 6. 30일 기준으로 당기를 2011. 6. 30일 기준으로 기재 (19)～(22) 항목은 손익계산서상의 매출액, 영업이익, 법인세비용차감전순이익을 기재 (20) 항목은 기준환율(1$=1,150원)로 환산하여 원화로 기재 (27) 공동사업, 정보획득 및 교류 등 경영개선을 위하여 업종별 단체에 가입한 내용 기재 (28) 정책자금 활용 등 정부의 정책지원 활용내용을 기재

# 서식 5《모범중소기업인(제조) 부문》

공  적  약  술  서

□ 업체명 :

항 목		요 약 내 용
1.수공기간	대표자 재임기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
	임 원 재임기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2.경영혁신 및 신성장산업 발전 기여	o경영혁신 실적
	o 품질 및 생산성 향상 실적
	o기술혁신 실적
	o녹색성장 및 에너지 절약 기여 실적
3.근로환경 및 노사관계 안정화	o복리후생 및 경영성과 배분
	o노사관계 안정화
4.사회적 책임과 투명경영	o사회봉사활동 참여
	o포상, 감사장 수상실적
	o후원 및 기부실적
5.기타 공적사항 - 수입대체 및 수출증대, 공정거래 및 소비자 보호, 성실 납세 등 위 항목에 기재하지 않은 특별한 공적사항이 있는 경우 기재
6.최근 2년간 공정거래관련법 위반으로 공정거래위원회로부터 고발 및 과징금을 처분받은 현황 - 일자, 처분내용, 과징금을 간략히 기입

# 서식 6《모범중소기업인 (유통․서비스) 부문》

공  적  약  술  서

□ 업체명 :

항 목		요 약 내 용
1.수공기간	대표자 재임기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
	임 원 재임기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2.경영혁신성과 및 경영이념	o경영혁신 실적
	o대표자 경영철학 및 전문성
	o녹색성장 및 에너지 절약 기여 실적
3.근로환경 및 공동사업 참여도	o경영성과 배분
	o업종별 단체 활동
	o정책참여 및 자금 활용
4.사회적 책임과 투명경영	o사회봉사활동 참여
	o포상, 감사장 수상실적
	o후원 및 기부실적
5.기타 공적사항 - 수입대체 및 수출증대, 공정거래 및 소비자 보호, 성실 납세 등 위 항목에 기재하지 않은 특별한 공적사항이 있는 경우 기재
6.최근 2년간 공정거래관련법 위반으로 공정거래위원회로부터 고발 및 과징금을 처분받은 현황 - 일자, 처분내용, 과징금을 간략히 기입

# 서식 7《모범근로자 부문》

공  적  약  술  서

□ 업체명 :

항 목		요 약 내 용
1. 근무경력	o 現 재직기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
	o 타기관근무기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
	□사무관리직 □기술기능직 □단순노무직 □판매영업직 □기타 (현직기준☑표시)
2. 직무수행 능력	o업무개선을 위한 제안 실적 및 성과
	o주요 업무추진 내용 및 성과
	o책임감, 성실성, 애사심 등 근무태도
3. 기술개발, 품질 및 생산성향상, 판매 확대 노력	o기술개발 기여 실적
	o품질 및 생산성향상, 원가절감 기여실적
	o내수 및 수출확대 기여 실적
4. 일하는 분위기 조성 및 노사화합 기여
5. 교육훈련 및 직무관련 자격 취득 등 자기 계발 노력	o사내․외 교육훈련 등 자기계발 실적
	o직무관련 자격취득 실적
6. 기타 공적사항 - 위의 항목에 기재하지 않았으나 회사발전을 위하여 특별한 공적사항이 있는 경우 기재

# 서식 8《중소기업 육성공로자 부문》

공  적  약  술  서

□ 업체명 :

항 목		요 약 내 용
1. 근무경력	o 現 재직기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
	o 타기관근무기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2. 직무수행 능력	o업무추진력 및 모범사례 등
	o책임감, 성실성, 애사심 등 근무태도
3. 중소기업 지원실적	o중소기업 지원제도 혁신사례, 동반성장 기여 등개선실적 및 성과
	o중소기업 주요지원내용 및 성과
4. 교육훈련 및 자기계발 노력	o사내․외 교육훈련 등 자기계발 실적
	o직무관련 자격 취득 실적
5. 기타 공적사항 - 위의 항목에 기재하지 않았으나 중소기업 육성 및 발전을 위하여 특별한 공적사항이 있는 경우 기재

# 서식 9《협동조합 발전유공자 부문》

공  적  약  술  서

□ 업체명 :

항 목		요 약 내 용
1. 근무경력	o 現 재직기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
	o 타기관근무기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2. 직무수행 능력	o업무추진력 및 모범사례 등
	o책임감, 성실성, 애사심 등 근무태도
3. 중소기업 및 협동조합 활성화 지원실적 및 성과	o특화사업개발 및 공동사업 활성화 실적 및 성과
	o중소기업 주요지원내용 및 성과
4. 교육훈련 및 자기계발 노력	o사내․외 교육훈련 등 자기계발 실적
	o직무관련 자격 취득 실적
5. 기타 공적사항 - 위의 항목에 기재하지 않았으나 중소기업 육성 및 발전을 위하여 특별한 공적사항이 있는 경우 기재

# 서식 10《지원우수단체 부문》

공  적  약  술  서

□ 단체명 :

항 목	요 약 내 용
1. 설립 운영기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2. 중소기업 지원실적 및 성과 - 해당기관의 자금지원, 신용보증지원, 기술․품질향상 지원 또는 협동조합 사업 활동 실적 등
3. 중소기업 지원강화활동 - 지원제도․방법 등의 혁신사례, 개선사례 및 그 성과
4. 기타 사항 - 위의 항목에 기재하지 않았으나 중소기업 육성 및 발전을 위하여 특별한 공적사항이 있는 경우 기재
5. 최근 2년간 공정거래관련법 위반으로 공정거래위원회로부터 고발 및 과징금 처분을 받은 현황 - 일자, 처분내용, 과징금을 간략히 기입

# 서식 11《 전부문 공통 》

공 적 요 약 서

□ 포상부문 :

순 위	소 속	직 위	성 명 (한 자)	성 별	생년월일 (만연 령)	재직기간
						년		개월
			()		( 세)	년 월	～		년 월
공 적 개 요
o o o o o o o

# 서식 12《전부문 공통》

서    약    서

본인은 2012년도 중소기업유공자에 대한 정부포상을 신청함에 있어서 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당하거나, 여타의 정부포상에 중복신청 하였을 경우에 포상대상자에서 제외되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2012.     .     .

소 속 :

직 위 :

성 명 :            (인)

중 소 기 업 청 장   귀 하

# 서식 13《전부문 공통》

개인정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보 수집․이용에 관한 동의

구 분	수집 및 이용정보	이용목적
개인정보	성명, 주소, 연락처, 경력사항, 포상사항, 성별, 직업	유공자포상업무에 따른 개인정보 이용
고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)	정부포상업무지침상 포상추천제한 여부 확인
개인정보보호법 제15조 및 22조에 따라 2012년도 중소기업유공자포상과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 포상업무의 목적으로 수집․이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유함에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음
개인정보보호법 제23조에 따라 위와 동일한 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(범죄정보)를 수집․이용하는 것에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

2. 개인정보 제공에 관한 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적
중소기업중앙회	개인정보	성명, 주소, 연락처, 경력사항, 포상사항, 성별, 직업	유공자포상업무에 따른 개인정보 이용
	고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)
고용노동부 공정거래위원회 경찰청	개인정보	성명, 주소, 본적	정부포상업무지침상 포상추천제한 여부 확인
	고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)
개인정보보호법 제17조 및 22조에 따라 2012년도 중소기업유공자포상과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 포상업무의 목적으로 상기 기관에 제공할 수 있으며 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용됨에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음
개인정보보호법 제23조에 따라 위와 동일한 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(범죄정보)를 제공하는 것에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 개인 정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 포상추천이나 심사과정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

2012.     .      .

신청자 :              (인)

중소기업청장 귀하

# 서식 14《모범중소기업인부문》

로칼 등 기타수출실적증명서

(직수출 실적 제외)

①업 체 명			②법인번호
			③무역업고유번호
④대표자성명			⑤용 도	중소기업유공자포상신청용
⑤ 수 출 실 적	구 분	전년도(A) 2009. 1. 1～ 12. 31	당해년도(B) 2010. 1. 1～ 12. 31	신장율(B-A)/A
	Local L/C 수출			%
	구 매 확 인 서
	중계무역(가득액)
	위탁가공수출(가득액)
	수탁가공수출(가득액)
	용역․전자적무체물수출
	기 타
	합 계
위와 같이 확인 발급합니다. 2012. . . 은행 지점장(인) 중 소 기 업 청 장 귀하

※ 전년도 실적을 반드시 기재해야 함

1) Local L/C수출 : Local L/C를 받고 수출업체에 수출물품을 공급한후 그 대금으로 거래은행에 입금된 달러금액(원화인 경우 입금일 매매기준율로 환산)

2) 구매확인서 : 구매확인서를 받고 수출업체에 수출물품을 공급한 후 대금으로 받은 금액

(단, 수출업체 거래은행에서 확인을 받은 금액에 한하여 달러로 환산)

3) 중계무역 : 수출금액(FOB) - 수입금액(CIF) = 가득액(마진)  ☞ 거래은행에서 확인발급

4) 위탁가공수출 : 완제품수출금액(거래은행입금액) - (원부자재통관금액 + 현지공장가공임) = 가득액(마진)

☞ 거래은행에서 확인발급

5) 수탁가공수출 : 완제품(가공품)수출금액 - 원부자재수입금액 = 가득액  ☞ 거래은행에서 확인발급

6) 용역 및 전자적무체물수출

- 경영․법무․회계․엔지니어링․디자인 등 용역 및 소프트웨어(솔루션포함), 영화․게임․애니메이션․만화 등 영상물, 음향․음성물, 전자서적, 데이터베이스 등 전자적 무체물에 대한 수출실적은 거래은행에 대금이 입금된 이후 정확한 금액을 확인한 다음, 수출확인신청서 및 증빙서를 첨부하여 무역협회 또는 소프트웨어산업협회에 제출하여 수출확인서를 발급받은 후(www.onlinetrade.or.kr 참조)

- 동 수출확인서를 거래은행에 제출하여 수출입실적 증명서를 발급 받아 제출

7) 기 타 : 주한 국제연합군 기타 외국군기관에 대한 물품의 매도, 외국인으로부터 외화를 받고 보세지역에 물품 등을 공급한 경우, 외국인으로부터 외화를 받고 공장건설에 필요한 물품 등을 국내에서 공급하는 경우, 정부ㆍ지방자치단체 또는 정부투자기관이 외국으로부터 받은 차관자금에 의한 국제경쟁입찰에 의하여 국내에서 유상으로 물품 등을 공급하는 경우(대금결제통화 불문), 외화를 받고 외항선박(항공기)에 선(기)용품을 공급하거나 급유하는 경우, 절충교역의 보완거래로 외국으로부터 외화를 받고 국내에서 제조된 물품 등을 국가기관에 공급한 경우, 외국인으로부터 외화를 받고 외화획득용 시설ㆍ기재를 외국인과 임대차계약을 맺은 국내업체에 인도하는 경우, 지식경제부 장관이 지정하는 생산자의 수출물품 포장용 골판지 상자의 공급